受講者情報 |
| お名前 ※ |
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| フリガナ ※ |
全角カナでご記入ください。
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| 年齢 ※ |
才
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| 性別 ※ |
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| 千葉アレルギーネットワークの会員ですか？ ※ |
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| 職種 ※ |
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| メールアドレス ※ |
半角英数字でご記入ください。
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| 確認用メールアドレス ※ |
入力間違い防止のため、お手数ですがもう一度ご入力下さい。
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| ご希望の連絡先 ※ |
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| 郵便番号 ※ |
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| 住所 ※ |
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| 電話番号 ※ |
(例)000-123-4567
※半角数字でハイフン（-）を含めてご記入ください。
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| FAX番号 |
(例)000-123-4567
※半角数字でハイフン（-）を含めてご記入ください。
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勤務先情報
※必須項目について、学生・無職の方は「無し」とご記入ください。
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| 名称 ※ |
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| 郵便番号 ※ |
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| 住所 ※ |
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| 電話番号 |
(例)000-123-4567
※半角数字でハイフン（-）を含めてご記入ください。
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| FAX番号 |
(例)000-123-4567
※半角数字でハイフン（-）を含めてご記入ください。
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希望受講コース
基礎～上級まで受講いただきますと修了証を発行いたします。
修了過程の方は、受けたい講座を選択し修了過程の旨を必ず備考に入力ください。
講義1日 10,000円、実習 5,000円となります。
学生には割引がございますので、受付にご相談ください。
＊ベーシックプログラムは一般10,000円、学生4,000円です。
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講義 4/1受付開始
実習 4/1受付開始
初級
（初級を修了するためには、異なるタイトルを2日実習を受けること）
中級・上級
（中級を修了するためには1日実習、上級を修了するためにはプラスもう1日実習を受けること）
ベーシックプログラム 4/1受付開始
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| 受講歴の有無 ※ |
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| これまでの修了コース |
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アレルギー大学in千葉を
何で知りましたか？ ※ |
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| 備考 |
※学生の方は備考欄に学校名をご記入ください。
ご記入いただいた方は、学生料金で受付させていただきます。なお、学生の方でもご記入が無い場合は通常料金となりますのでご了承ください。
※団体会員の方でアレルギー親の会に所属されている方は会の名前をご記入ください。
※アレルギー支援ネットワークの会員の方はご記入して下さい。
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