受講のお申し込み

アレルギー大学in千葉の講座受講を希望される方へ

受講までの流れをよくご確認のうえ、以下の内容をご入力下さい。

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受講者情報

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FAX番号
(例)000-123-4567
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勤務先情報

※必須項目について、学生・無職の方は「無し」とご記入ください。

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FAX番号
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希望受講コース

離乳食実習(A日程)と(B日程)は同じ講座です。どちらかひとつをお選びください。
コース申し込みをせずに受講の場合1単位4,000円となります。備考欄に「単独受講」とご記入ください。

希望コース 

テキストの購入希望 

受講歴の有無 

これまでの修了コース
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備考

※学生の方は備考欄に学校名をご記入ください。
ご記入いただいた方は、学生料金で受付させていただきます。なお、学生の方でもご記入が無い場合は通常料金となりますのでご了承ください。

※団体会員の方でアレルギー親の会に所属されている方は会の名前をご記入ください。

※アレルギー支援ネットワークの会員の方はご記入して下さい。

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